В педиатрии найдем спасение?

Медицинская газета № 19 от 18.03.2009

Детские врачи в очередной раз показали свое стремление к совершенствованию


Раз в год они, педиатры страны, встречаются в Москве, чтобы обсудить наиболее острые проблемы, выработать единые подходы, обогатиться новыми знаниями, да и просто пообщаться. Это профессиональное общение ничем не заменить, в процессе его рождаются новые идеи, происходит обмен опытом, благодаря ему доктора уезжают домой окрыленные с еще большей жаждой трудиться на благо детей.

Нынешняя встреча имела свои отличительные особенности - решения, принятые по ее итогам, носят программный характер, ведь это была не конференция, не конгресс, а съезд - XVI съезд педиатров России. Откуда шестнадцатый, если съезды проводятся раз в 4 года? Отвечая на этот вопрос, председатель исполкома Союза педиатров России академик РАМН Александр Баранов говорит: «Отсчет ведем с советских времен. Мы не отказываемся от советской педиатрической школы, от традиций, заложенных нашими предшественниками. Отечественная педиатрия началась еще в императорской России».

Интересно, что десятилетия назад, например, на II съезде детских врачей в 1923 г. перед руководством страны поднимались вопросы снижения младенческой смертности, предупреждения заболеваний, вопросы питания. Уже тогда педиатры представляли собой сообщество, отстаивающее интересы детей. Сегодня это сообщество благодаря своему лидеру академику А.Баранову еще теснее сплотилось и являет собой объединение профессионалов, к мнению которого прислушиваются. Неслучайно в преддверии нынешнего съезда партия «Единая Россия» решила провести общенациональный форум «Здоровье детей – основа здоровья нации» с привлечением детских врачей. Как отметила первый заместитель руководителя фракции член Комитета Госдумы РФ по охране здоровья Татьяна Яковлева: «Точка зрения педиатров для нас очень важна».

Педиатры - это особые врачи, которые совмещают в себе социального работника, юриста, а в некоторых слу­чаях заменяют ребенку и маму с папой, они влияют на здоровье всего населения РФ, а не только детей. Поистине «Земля спасенье обретет в твоем лице, педиатрия», как поется в песне, написанной детскими докторами и ставшей гимном педиатрического сообщества 

Будущеев настоящем

Жизнь – что качели, то вверх, то вниз. Только было воспрянули духом педиатры, как грянул кризис и вновь зародилась тревога за то, что намеченные планы придется корректировать. Как заметил доктор Леонид Рошаль, мы стали жить лучше, и не хотелось бы возвращаться назад.

Действительно, за последние годы внимание к детскому здравоохранению возросло. Повышение роли первичного звена, материально-техническое перевооружение учреждений первичной медико-санитарной помощи, усиление профилактической составляющей в деятельности всей системы, повышение доступности высокотехноло­гичной помощи, - все эти меры, предпринятые на уровне Президента и Правительства РФ, в значительной степени коснулись и системы охраны здоровья детей. Так, в ближайшее годы вступят в эксплуатацию 24 перинатальных центра, на которые возлагаются задачи по кардинальному повышению эффективности и качества перинатальной помощи. Уже в нынешнем году они начнут работать в Иркутске, Мурманске, Калининграде.

В рамках реализации подпрограммы «Здоровое поколение» Федеральной целевой программы «Дети России» предусмотрено проведение дополнительных мероприятий по профилактике болезней, инвалидности и смертности детей, а также внедрение современных методов диагностики и профилактики наследственных заболеваний и врожденных пороков развития. Проводится неонатальный скрининг на галактоземию, адреногенитальный синдром и муковисцидоз. Более 90% рожениц охвачены программой «Родовой сертификат», расходы на которую в 2009 г. составят 17 млрд руб.

Словом, произошли вполне реальные подвижки, в учреждения стали поступать деньги, оборудование. Национальный проект показал свою эффективность, и педиатры высказались за его продолжение и расширение. Ведь для успешного функционирования педиатрической службы необходимо достаточное ее финансирование. Чтобы появились серьезные результаты, считают специалисты, требуется выделять на охрану материнства и детства не менее 30% от консолидированного бюджета здравоохранения. Сегодня о таких цифрах пока приходится мечтать.

- В стране отсутствует взвешенная бюджетная политика государства в сфере охраны здоровья детей, - считает Татьяна Яковлева. - Финансовые потоки пышным веером распластаны по разным статьям бюджета, законодательные нормы разбросаны по всему российскому законодательству.

Попытка осмыслить, какой должна быть по содержанию, целям и задачам государственная политика в области охраны здоровья подрастающего поколения, предпринята на общенациональном форуме «Здоровье детей - основа здоровья нации», предшествовавшем XVI съезду педиатров России. Собственно одно мероприятие плавно перетекло в другое. И на первом и на втором говорили о сохранении здоровья детей, просто аспекты рассматривались разные.

Как отметил А.Баранов, в России не существует стройной системы реализации законов в области охраны здоровья ребенка, хотя законодательное обеспечение достаточно обширное. Часто законы противоречат друг другу, поскольку отражены в самых разнообразных нормативных документах. Естественно, с их реализацией - большие сложности и неразбериха.

- Правовые гарантии должны быть закреплены в едином законе об охране здоровья детей, - считает А.Баранов.

- Если этот закон не сумеем принять, то всё останется благими пожеланиями, - соглашается Т.Яковлева. - Необходимо также привести федеральное и региональное законодательство в соответствие с Конвенцией ООН «О правах ребенка». Сейчас многие законодательные нормы в субъектах РФ характеризуются декларативностью, но основным их недостатком является несоответствие главному принципу - принципу приоритетности профилактики.

От стагнации к движению вперед

Слава богу, что и в верхних эшелонах власти наконец появилось понимание, как важно в условиях депопуляции населения бороться за сохранение жизни и здоровья каждого ребенка. Ведь, несмотря на все усилия, ситуация остается сложной, далекой от желаемой. Наблюдается стагнация основных показателей состояния здоровья детского населения, а общая заболеваемость ежегодно увеличивается на 4-5%.

- Кардинально у нас ничего не изменилось, - призналась заместитель директора Департамента развития медицинской помощи детям и службы родовспоможения Минздравсоцразвития России Ольга Чумакова. – Отмечается рост общей заболеваемости, он не столь интенсивный, как в предыдущие 5 лет, но он есть.

Хотя нельзя не отметить такие положительные тенденции, как рост рождаемости (в минувшем году родилось на 107 тыс. детей больше, чем в 2007 г.) и снижение младенческой смертности до 8,5 на 1000 родившихся живыми в 2008 г. В то же время смертность в старших возрастных группах, особенно в подростковом возрасте, остается высокой, она в 3-5 раз выше, чем в большинстве стран Европы. Ухудшается репродуктивное здоровье подрастающего поколения. Более чем у 30% юношей и девушек выявляется задержка полового созревания. Свыше 40% мальчиков страдают заболеваниями, которые в дальнейшем могут ограничить возможность реализации репродуктивной функции. И конечно же, нужно противостоять негативным тенденциям. Поэтому с 2011 г. планируется ввести диспансеризацию подростков, направленную на охрану репродуктивного здоровья, предусмотреть исследование гормонального статуса, мочеполовой системы, что позволит выявлять патологию на более ранних стадиях и принимать меры.

Пока мало что улучшилось в плане профилактических осмотров детей и подростков. По словам О.Чумаковой, полной отдачи, такой, какой хотелось бы, не получили, несмотря на то, что пытались всячески привлечь участковых педиатров.

- Надо повышать статус школьного врача, увеличивать обеспеченность школ медицинскими кадрами и проводить профилактические мероприятия на базе образовательных учреждений, - заметила О.Чумакова.

На съезде широко обсуждались задачи по формированию здорового образа жизни детей. Тысячу раз права директор НИИ профилактической педиатрии и восстановительного лечения НЦЗД Лейла Намазова, говоря о том, что наши дети нуждаются в отечественных супергероях, добрых, искренних, достойных. Пусть это будет не Тимур и его команда, а какой-то современный герой, близкий и понятный нынешнему поколению, но с которого бы дети брали пример, которому бы подражали. Сегодня же на наших экранах засилье американских, японских и прочих зарубежных мультиков. Попробуй у ребенка сформировать положительный стереотип поведения, если ему чуть ли не на каждом шагу внушается прямо противоположное. И здесь участники съезда заняли жесткую гражданскую позицию, решив обратиться в Министерство массовой информации и коммуникаций с просьбой обеспечить возможность широкой пропаганды в СМИ вопросов здорового образа жизни.

Большое внимание на съезде уделялось питанию детей, в том числе школьников. По словам академика РАМН Виктора Тутельяна, широкомасштабные исследования выявили значительную распространенность нарушений физического развития школьников, включая как отставание в физическом развитии, так и накопле­ние избыточной массы тела. Одной из основных причин нарушений служит неадекватное питание. Адаптационный потенциал снижен у 50% практически здоровых детей. Кстати, на съезде после широкого обсуждения утверждена национальная программа вскармливания малышей первого года жизни.

Безусловно, многое делается для улучшения ситуации в педиатрической службе, отмечали делегаты съезда. Но страна у нас большая, и пока еще далеко не везде перемены ощутимы. 

- Работаю не в худшем учреждении города, - рассказывает неонатолог из Татарстана, - однако передо мной нередко возникает дилемма, какому ребенку в первую очередь дать кислород, а от кого отключить, аппарат-то - один. А ведь я не бог, чтоб решать, кто достоин помощи, а кто нет. 

- Или взять тот же патронаж на дому, - присоединяется к разговору другой врач, - чтобы он в полной мере осуществлялся медсестрой, его надо соответственно оплачивать, а у нас профилактика не оплачивается. 

На местах всё выглядит несколько иначе, чем это видится из столицы. Для педиатров из регионов участие в съезде - это еще и возможность донести свои тревоги и проблемы до властей предержащих.

По мнению участников съезда, необходимо в Программе государственных гарантий провести разделение нормативов объема оказания медицинской помощи для взрослого и детского населения с увеличением объемов амбулаторной помощи детям до 15 посещений в год на одного ребенка (до 17 лет включительно).

С думой не только о здоровом ребенке

- Педиатрия по своей сути - профилактическая дисциплина, предмет ее деятельности не только больной, но и здоровый ребенок, - заметила Т.Яковлева. - Понимание этого есть. Только зачастую и средства и усилия направляются на лечение. Яркий тому пример: огромные деньги вкладываются в экстракорпоральное оплодотворение, однако значительная часть детей, рожденных с помощью вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), имеет в последствии серьезные проблемы со здоровьем. А ведь, если бы хотя бы часть этих денег была потрачена на сохранение и укрепление репро­дуктивного здоровья подростков, то можно было бы резко снизить процент бесплодия, а значит, и процент нездоровых новорожденных. Кстати, дети, рожденные с использованием вспомогательных репродуктивных технологий, ставят перед педиатрами совершенно новый пласт проблем, ведь они имеют другой уровень и качество здоровья по сравнению с обычными детьми. Педиатры столкнулись с тем, что даже на вакцинацию такие ребятишки реагируют совсем по-другому, а иногда и не реагируют вовсе.

Статистика свидетельствует, половина всех случаев обращаемости за медицинской помощью связана с инфекционными или паразитарными заболеваниями. Сам собою напрашивается вывод, что противоинфекционную защиту следует усилить, и об этом немало говорилось на съезде.

- Вакцинопрофилактика - универсальная профилактическая технология, более эффективной не существует, - отметила директор НИИ профилактической педиатрии и восстановительного лечения Научного центра здоровья детей Лейла Намазова. - С помощью внедрения вакцинальных программ можно оградить детей от заболевания, до­биться увеличения средней продолжительности жизни населения (это прекрасно показали последние два года, когда с введением вакцинации против гепатита В средняя продолжительность жизни населения увеличилась на один год).

И хотя, по словам руководителя Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека академика РАМН Геннадия Онищенко, ни одна страна в мире не проводила таких масштабных мероприятий, как наша, реализуя Национальный проект «Здоровье», осуществляя дополнительную иммунизацию населения, с точки зрения педиатров остается еще очень много неиспользованных резервов именно в связи с невнедрением новых вакцин. В России обязательной является вакцинация только против 10 инфекций, тогда как в других европейских странах национальные календари значительно шире: в них входят прививки против пневмококковой, менингококковой, гемофильной инфекции, ротавирусной и т.д., которые в наш пока не включены.

- В Конвенции о правах ребенка записано, что каждый ребенок имеет право быть защищенным от всего, от чего он может быть защищенным. И наша задача убедить и государство, и родителей в том, что он достоин этой защиты. Например, с помощью вакцинации против пневмококковой инфекции можно предотвратить в год 713 тыс. случаев пневмококковых отитов, 39 тыс. пневмококковых пневмоний, 325 случаев пневмококковых менингитов, - говорит Л.Намазова.

Потребуются дополнительные усилия

Как отметила директор Департамента развития медицинской помощи детям и службы родо­вспоможения Минздравсоцразвития России Валентина Широкова, педиатры успешно трудятся, и пусть не такими темпами, как хотелось бы, но всё же младенческая смертность снижается. В ее структуре более 40% приходится на состояния, возникающие в перинатальном периоде. В среднем каждый 10-й младенец появляет­ся на свет недоношенным и с низкой массой тела. Следовательно, развитие перинатологии - одно из ключевых направлений, которыми будет заниматься и министерство, и всё педиатрическое сообщество. Тем более что с 2012 г. Россия обязалась регистрировать детей с экстремально низкой массой тела сразу после рождения в соответствии с критериями ВОЗ. (Приказ № 318 позволял их регистрировать по истечении 169 часов.) Это, безусловно, повлечет внедрение новых медицинских технологий, улучшение материально-технической базы и т.д.

- Если мы будем создавать новые реанимационные койки (а это необходимо, поскольку на тысячу родов их должно быть не менее 4, у нас же - пока около 2), то это потребует увеличения количества коек второго этапа выхаживания, - заметила О.Чумакова.

Расчеты показывают, что понадобится организовать 9,5 тыс. коек для выхаживания новорожденных с патологией. В числе резервов снижения младенческой смертности помимо улучшения материально-технической базы учреждений родовспоможения и детства было названо создание системы выездных реанимационных бригад, в первую очередь неонатологических, разработка и тиражирование высокоэффектив­ных технологий оказания медицинской помощи детям, развитие профилактического направления медучреждений всех уровней.

Как справедливо заметила В.Широкова, закупить оборудование - это не решить проблему, необходимо обучить специалистов, создать систему восстановительного лечения и реабилитации детей. Но самое главное - переориентировать здравоохранение на формирование здорового образа жизни, превентивные мероприятия, которые позволят предупредить развитие болезни.

Спросить с себя

«Не надо бояться трудностей» - это обращение доктора из Чувашии Ларисы Семёновой к коллегам можно считать девизом состоявшегося съезда. Впрочем, они и не боятся, берут на себя порой, казалось бы, непосильную ношу и с успехом с ней справляются. Мыслимо ли, например, втроем перелопатить целую область, осматривая в рамках диспансеризации детей, находящихся в трудной жизненной ситуации. Но на кого надеяться, если в регионе вместо необходимых 10 детских эндокринологов в наличии всего 3? И они работают, пре­красно осознавая, что если не они, то кто? Но очень тревожит мысль о том, что будет завтра. Кадровая проблема обостряется. Стационары оголяются, поликлиники тоже испытывают дефицит узких специалистов, даже увеличившееся с введением президентских надбавок число участковых педиатров вновь пошло на спад. За один год сократилось на 1,5 тыс. человек. Особенно остра кадровая проблема в сельской местности и отдельных регионах.

Беспокоят и крайне трудный процесс внедрения результатов научных исследований в практику и, как следствие, низкая обеспеченность практической педиатрии современными технологиями профилактики, диагностики, лечения и реабилитации пациентов.

Аплодисментами было встречено предложение председателя Комитета по социальной политике Совета Федерации Валентины Петренко - создать на базе НЦЗД национальный центр здоровья детей РФ с филиалами в федеральных округах.

- Подобный центр смог бы аккумулировать всё новое, что делается на федеральном и региональном уровне, тиражировать этот практический опыт, - считает сенатор.

Нашло понимание и второе предложение В.Петренко - создать независимую всероссийскую комиссию при национальном центре, которая бы рассматривала вопросы, связанные с врачебной ошибкой, с конфликтом интересов.

- В моем сердце тяжело отзываются истории, когда что-то серьезное происходит с ребенком и начинаются обвинения в адрес врача-педиатра, - сказала она. - Плохо, что врачебные ошибки случаются. Это не должно замалчиваться, а, безусловно, получать оценку, прежде всего педиатрического сообщества. В то же время педиатров надо защищать от необоснованных обвинений. Создание независимой комиссии, с одной стороны, еще больше повысит ответственность врачей, с другой - они будут знать, что есть такая инстанция, которая не даст в обиду в случае невиновности.

Одной из своих задач профессиональная организация считает повышение уровня квалификации, информированности детских врачей.

Накануне съезда Союзом педиатров был проведен социологический опрос нескольких сотен родителей в разных регионах страны. Получилось, что удовлетворены качеством оказания медицинской помощи детям 74%, причем 81% в городах и 66% в сельской местности. Этот показатель в 2 раза лучше, чем во взрослой сети. Жалуются на невозможность свободного выбора врача 15% родителей. Отмечают отсутствие нужных специалистов 20% родителей в городе и 31% в сельской местности. Есть над чем задуматься. Как, впрочем, есть над чем поразмышлять и в плане профессиональной компетентности. Так, осенью минувшего года в рамках одного из научно-практических мероприятий прошел эксперимент. На симпозиуме, посвященном лекарственной терапии в педиатрии, группе педиатров было предложено назначить лечение 4-летнему ребенку, болеющему второй день. У него отмечалась температура 37,8°С, минимальные катаральные явления, заложенность носа, редкий кашель, снижение аппетита. Результаты ошеломили: практически каждый второй педиатр назначил этому ребенку 5 и более препаратов одновременно, 40% докторов при том, что температура не достигала 38°С, выписали жаропонижающие средства, 10% - антибиотики. Потом, при «разборе полетов», многие признались, что сработал стереотип: раз ребенок болен, значит, надо его активно лечить. Да и мамы не поймут, если не назначить лекарства: у нас ведь считается, что доктор, не прописавший таблетки, не доктор. В результате, как показывает анализ историй болезни, уже к 7 годам практически 80% детского населения получает антибиотикотерапию. Причем учтены не все данные, а только те, что отмечены в амбулаторных картах. Каков процент самолечения, сколько препаратов дают мамы, не говоря об этом врачу, никто не знает.

При применении фитотерапии тоже допускается немало погрешностей: назначают ее в острый период вместо антибиотиков, что неправильно, используют нерациональные комбинации, не учитывают возрастные дозировки и т.д. 60% детей первого года жизни, которые находятся еще в процессе формирования иммунной системы, получают разнообразные иммуномодулирующие препараты. А ведь это, наверное, самый опасный возраст, когда вмешиваться с иммуномодулирующими средствами не стоит.

Вопрос, прозвучавший на симпозиуме: «Что модулируем? Что лечим с помощью этих препаратов: ребенка или свои страхи?» заставил докторов задуматься. Наверняка, после столь доказательного и серьезного разговора они будут выбирать более обоснованную терапию.

Профессиональные школы

Ежегодные встречи педиатров, будь то съезды или конгрессы, давно уже стали событием, значимым в жизни педиатрического сообщества. А в последние годы они приобрели еще больший вес и востребованность у детских врачей, поскольку на таких форумах можно не только обсудить злободневные вопросы, высказать обеспокоенность, но и получить новые знания, повысить квалификацию. 

Так, в рамках нынешнего съезда состоялось более 130 научных и научно-практических симпозиумов, работали 7 школ: по вопросам организации здравоохранения, по дополнительной иммунизации, ревматологии, неврологии, рациональному питанию и т.д. Был проведен международный мастер-класс по детской хирургии, в котором приняли участие более 200 хирургов из различных регионов Российской Федерации (операции осуществлялись на базе Научного центра здоровья детей ведущими российскими и европейскими специалистами, их ход транслировался в конференц-зал). Обучение за время работы съезда, а он продолжался в течение нескольких дней от темна до темна, прошли 1763 человека. Откуда такая точность? Все просто: столько выдано сертификатов Минздравсоцразвития России, Роспотребнадзора и Союза педиатров. Приобретенными знаниями слушатели школ очень довольны, единственное, о чем многие сожалели, что нельзя одновременно успеть повсюду. 

- Прямо хочется раздвоиться, и там и тут побывать, - сказала сидящая рядом со мной доктор. - Но уж буду одной школы держаться, а то в прошлом году пробегала с места на место и сертификата не получила. 

На специализированных симпозиумах были широко представлены новые технологии профилактики, диагностики и лечения, в том числе восстановительного, болезней детского возраста. Ведущие ученые-клиницисты ознакомили докторов с эффективными методами обследования и лечения маленьких пациентов с тяжелой ин-валидизирующей и опасной для жизни патологией. К сожалению, в настоящее время не более 60% детей, нуждающихся в высокотехнологичной медицинской помощи, получают ее своевременно. Серьезный разговор состоялся в связи с введением электронного талона и недостаточной отлаженностью системы финансирования.

Педиатры в очередной раз продемонстрировали свое стремление к совершенствованию и высказали единодушное пожелание видеть во главе своего профессионального союза академика РАМН Александра Баранова.

Завершился съезд вручением наград победителям конкурса молодых ученых, что стало само по себе приятным событием. Радость молодых ученых еще больше возросла после того, как А.Баранов объявил, что награжденные получат возможность участвовать в европейском конгрессе педиатров (регистрационный взнос за них оплатит Союз педиатров России).

Этот мудрый шаг исполкома Союза педиатров позволит молодым ученым в самом начале карьеры стартовать с высокой позиции, а педиатрическое сообщество обретет в их лице надежных последователей, достойную смену.

Съезд примечателен еще и тем, что в адрес его участников поступили приветствия из самых высоких инстанций: от Президента РФ Дмитрия Медведева, председателя Совета Федерации Сергея Миронова, председателя Государственной Думы Бориса Грызлова. Лично приветствовали делегатов представители международных организаций: ВОЗ, ЮНИСЕФ и др. Свое почтение засвидетельствовал вице-президент Европейской педиатрической ассоциации Мануэль Мойа, заметивший, что взаимодействие российских педиатров с европейскими будет способствовать развитию науки не только в Европе, но и в мире. А еще на этом съезде было много гостей из стран СНГ, несмотря на границы они по-прежнему остаются коллегами, ощущают общность интересов и родство душ, а сотни и тысячи пациентов со всего постсоветстского пространства, по словам чрезвычайного и полномочного посла Азербайджанской Республики в РФ Палада Бюль-Бюль-оглы, находят помощь у российских докторов. 


Из резолюции XVI съезда педиатров России

Делегаты и участники съезда считают необходимым:

- обратиться  В Государственную Думу РФ с предложением провести федеральное и региональное законодательство в части охраны здоровья детей в соответствие с Конвенцией ООН "О правах ребенка";

- утвердить Национальную программу вскармливания летей первого года жизни в Российской Федерации;

- обратиться в Правительство РФ с предложением преобразовать Научный центр здоровья детей РАМН в национальный центр, ведающий вопросами сохранения и укрепления здоровья детей с филиалами во всех федеральных округах, в структуре национального центра предусмотреть создание института детской хирургии с клиниками высокотехнологичной помощи детям;

- просить Министерство здравоохранения и социальрного развития РФ продолжить работу по совершенствованию системы вакцинопрофилактики инфекционных болезней у детей путем расширения Национального календаря профилактических прививок за счет введения вакцинации против инфекций, вызванных гемолитическим стрептококком, гемофильной палочкой инфлюэнцы, ротавирусной и папилломавирусной инфекций