Кафедра травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургииВыбрать факультет
Поделиться


Лечебная работа

Статьи


Повреждения позвоночника

Повреждения позвоночника относятся к числу наиболее тяжелых травм. В последнее время отмечается тенденция к увеличению числа и тяжести травм, что связано со значительным увеличением количества транспорта, скорости его движения, ростом высотного строительства и другими факторами жизни.

Пятую часть травматологических больных составляют пациенты с переломами позвоночника. Причем, значительное число пострадавших составляют молодые люди от 17 до 45 лет. Поэтому улучшение результатов лечения является актуальной проблемой.

В шейном отделе чаще повреждается 4 шейный позвонок, в грудном отделе - 12 грудной, в поясничном - 1 поясничный. При закрытых переломах до 30-40 % составляют переломы с различной степенью повреждений спинного мозга. В этой группе сохраняется высокая летальность и значительный процент неудовлетворительных результатов лечения. Процент инвалидизации достигает 100%. Это происходит из-за того, что после травмы развивается отек спинного мозга, отек может быть настолько обширным, что захватывает несколько сегментов, распространяясь вверх и вниз по позвоночному столбу. Отек спинного мозга сопровождается потерей ауторегуляции кровотока, даже небольшое сдавление спинного мозга вызывает значительное снижение спиномозгового кровотока. Если сдавление спинного мозга возрастает, то кровоток значительно уменьшается на уровне сдавления, т.е. в очаге поражения. Это приводит к нарушению энергетических процессов, что, в свою очередь, приводит к накоплению кислых метаболитов. Все это приводит к развитию некроза в поврежденном сегменте. Что еще больше усугубляет тяжесть повреждения спинного мозга и может привести, в последствии, к необратимым изменениям. Именно поэтому необходимо обращаться за квалифицированной медицинской помощью. За последнее время во многих лечебных учреждениях начали широко применять оперативное лечение переломов позвоночника, благодаря чему исходы и результаты лечения при этих переломах также значительно улучшились. В травматологических институтах, специализированных травматологических отделениях и клиниках очень широко проводится оперативное лечение этих переломов; количество больных, которым проводится консервативное лечение, значительно уменьшилось. Однако еще не всюду оперативный способ лечения переломов позвоночника нашел себе применение. Целями оперативного способа лечения являются: стабилизация поврежденного сегмента, предотвращение его возможных смещений, которые могут привести к вторичной травматизации поврежденного спинного мозга и спиномозговых нервов, воссоздание анатомической целостности и устойчивости позвоночного столба. Существует множество методик по оперативному лечению переломов позвоночника и множество фиксаторов, например такие как: стабилизация стягивающей петлей, лавсановой лентой, пластинами Роя-Камилла, Вилсона, фиксатором Харрингтона. Но если первые из них устарели, то другие же обладают рядом отрицательных качеств, хотя применяются и по сей день. Недостатками ранее существовавших методов фиксации являются: - не создают должной стабильной фиксации и часто приводят к развитию вторичных деформаций - одновременная иммобилизация 2-3 интактных сегментов - часто не удается достичь идеального расположения винтов из-за недостатков конструкции. Одной из последних разработок появившихся в нашей стране является метод транспедикулярной фиксации (далее ТПФ). Он обладает рядом преимуществ по сравнению с другими фиксаторами: - простая система, позволяющая выполнить репозицию и фиксацию - малая травматичность метода - возможная фиксация коротких сегментов - применение независимо от типа перелома - не требует послеоперационной иммобилизации. В ГКБ №64, за последний год, было произведено 15 операций по поводу переломов позвоночника методом ТПФ, осложнения были только в одном случае (нагноение постоперационной раны). В заключение, хотелось бы сказать, что метод транспедикулярной фиксации является одним из лучших методов существующих на данное время и с успехом может применяться для лечения больных с данной патологией в нашей стране.

Артроскопия

Артроскопия - это метод осмотра полости сустава с помощью эндоскопической техники, позволяющий осуществить диагностику и, по необходимости, хирургические вмешательства. Метод артроскопии (эндоскопии) родился в Японии, в 1918 году благодаря работам доктора К.Tagaki. Начиная с 60-х годов, с появлением передовых технологий в медицинской технике, метод артроскопии стал быстро развиваться. В нашей стране первые артроскопии были осуществлены в 1976 г. Артроскопия позволяет с 90-100% точностью диагностировать патологию внутрисуставных структур сустава и малотравматично воздействовать на них.

Артроскопия имеет общие и специальные показания:

Общие показания

  1. Неясная клиника при повреждении или заболевании сустава, которая не может в достаточной степени быть уточнена с помощью клинических и параклинических способов исследования, в том числе артрографии.
  2. Неясные жалобы после ранее выполненных оперативных вмешательств
  3. Объективная оценка и контроль эффективности ряда оперативных вмешательств.

Cпециальные показания:

  1. Повреждение менисков - артроскопия даёт возможность точно установить локализацию повреждения, его характер и определить необходимость хирургического вмешательства. При этом деформирующий артроз развивается значительно реже и медленнее прогрессирует.
  2. Повреждение связок - неоднократно при артроскопии обнаруживается повреждение крестообразных связок при “стабильном колене”, и наоборот – целостность связок при передней или задней нестабильности коленного сустава. Артроскопия даёт возможность выбрать оптимальную тактику оперативного вмешательства.
  3. Повреждение и заболевания синовиалиной оболочки – часто сопровождаются повреждением большеберцовой коллатеральной связки. В этом случае артроскопия позволяет определить объём вне- или внутрисуставного хирургического вмешательства. Повреждение и заболевание суставного хряща - 20-25% всех повреждений коленного сустава. Они часто становятся причиной развития деформирующего артроза.
  4. Повреждение и заболевание суставного хряща чаще локализуется в надколенно-бедренном отделе коленного сустава – области, где диагностика наиболее трудна. Артроскопия играет решающую роль в диагностике и выборе лечения при ранней стадии асептического некроза мыщелков бедра.
  5. Повреждения и заболевание жирового тела – хроническая гиперплазия жирового тела (болезнь Hoffa) чаще наблюдается у спортсменов с большими нагрузками на коленный сустав, в последнее время часто наблюдается у молодых женщин, из-за гормональных нарушений.
  6. Деформирующий артроз - артроскопия даёт чёткие представления об изменённом суставе, при этом в основном поражается медиальный мыщелок кости. Оперативным путём удаляются патологически изменённые внутрисуставные ткани с последующим созданием оптимальных условий для предупреждения прогрессирования заболевания.
  7. Ревматоидный артрит - неравномерность изменений различных зон сустава и неоднородность поражений в зависимости от его фазы. Сужение щели сустава, изъеденность суставных поверхностей, ворсинчатое разрастание синовиальной оболочки. При помощи специального приспособления, вводимого через троакар, проводится нивелирование пораженных поверхностей и удаление синовиальной оболочки.
  8. 8. Др виды артритов.

На кафедре травматологии, ортопедии и ВПХ РГМУ, на базах 1 и 64 ГКБ, метод артроскопии успешно применяется в настоящее время. Проводятся все виды артроскопических вмешательств, ведутся научные работы по разработке и усовершенствованию методов лечения различных внутрисуставных патологий.

Ортопедические изделия

В норме стопа вовсе не плоская, потому что мощные связки и мышцы формируют два свода - продольный (по внутреннему краю стопы) и поперечный (между основаниями пальцев). Столь сложная конструкция нужна не только для опоры, но и для того, чтобы гасить колебания при ходьбе и спасать организм от перегрузок. При плоскостопии роль амортизатора берут на себя коленные и тазобедренные суставы и позвоночник, хотя для решения этой задачи они не приспособлены. Поэтому артроз, остеохондроз, сколиоз и нарушения осанки - частые спутники плоскостопия. Плоскостопие бывает и врожденным, но чаще оно приобретенное. У детей плоскостопие, как правило, возникает на фоне врожденной недостаточности соединительной ткани, при этом одним из важных факторов неправильно подобранная обувь. Для правильного формирования свода стопы нужна постоянная стимуляция. Заставляют работать мышцы и связки жесткая трава, камни или песок. Дома - ковер, на улице - асфальт через толстую подошву кроссовок, которая замечательно пружинит при ходьбе и тем самым берет на себя естественную функцию стопы. Без нагрузки стопы начинают лениться и своды «провисают». Результат - плоскостопие. По статистике, более 65% детей к школьному возрасту приобретают плоскостопие. Чтобы этого не происходило, нужно внимательно подходить к выбору детской обуви. У взрослых чаще встречается статическое плоскостопие, которое связано с чрезмерными нагрузками на ноги. Прежде всего это избыточный вес: он ложится на ступни непомерным грузом. Усугубляет ситуацию долгое стояние на ногах, поэтому учителя, хирурги, продавцы рискуют больше других. А у конькобежцев и тяжелоатлетов плоскостопие - профессиональное заболевание. Женщины страдают плоскостопием в 4 раза чаще мужчин. Во-первых, при беременности увеличивается вес, к тому же беременные вырабатывают гормон - релаксин, который расслабляет связки. Во-вторых, именно ногам приходится расплачиваться за красоту: в обуви на высоких каблуках и с острым носиком они опираются не на всю стопу, а лишь на головки плюсневых костей. Приспосабливаясь к обуви стопа становится плоской. При этом пальцы тоже медленно, но верно деформируются. Поэтому для повседневной жизни нужно отдавать предпочтение практичным, удобным моделям с невысоким каблуком. Уберечь позвоночник и внутренние органы от постоянной встряски, которую им обеспечивают плоские стопы, помогут стельки-супинаторы. Они возвращают стопе нормальное положение и берут на себя функции амортизатора. Иногда еще используют подпяточник (нужны при развитии пяточных шпор и когда одна нога короче другой). При малейших признаках деформации большого пальца стопы поможет межпальцевый корректор - небольшая мягкая распорка из силикона, которую вставляют между первым и вторым пальцем, благодаря чему большой палец уже не откланяется в сторону мизинца. Супинаторы (особые стельки) приподнимают ногу именно там, где нужно: по внутреннему краю стопы и между основанием первого и пятого пальцев. Выполняя две важные функции супинаторов: они, во-первых смягчают колебания которые при ходьбе неизбежны, и, во-вторых, притормаживают развитие плоскостопия. Кроме того, супинаторы улучшают кровоснабжение стопы и голени. При выраженном плоскостопие, супинаторы, нужно носить постоянно. Желательно даже вкладывать их в домашние тапочки, поскольку это единственный способ блокировать болезнь. В профилактических целях супинаторами надо пользоваться не более 3-4 часов в день, в остальное время давая стопам разумную нагрузку. В этом есть резон: мышцы и связки стопы, естественно привыкают к подпорке - настолько, что перестают работать самостоятельно. Супинаторы бывают продольные (применяются при продольном плоскостопии и поддерживают внутреннюю поверхность стопы) и поперечные (поддерживают поперечный свод). Для борьбы с поперечным плоскостопием подойдут супинаторы-полустельки. Может помочь здесь и стяжка для переднего отдела стопы. Это стелька с широкой резинкой, которая одевается на средний отдел стопы (где расположены плюсневые кости) и препятствуют ее деформации. Самый распространенный вид плоскостопия - смешанное, поэтому большинство супинаторов имеют возвышения и на внутреннем крае и у основания пальцев. Различают супинаторы и по высоте подъема: профилактические стельки довольно мягкие и имеют минимальный подъем, а у лечебных стелек он значительный. Если стопа у Вас мягкая и провисает, Вам нужен каркасный супинатор (разновидность лечебных), которые не просто поддерживают свод стопы, но выступают еще и в роли хорошего тренажера. Для жесткой стопы, которая прочно зафиксирована в неправильном положении, нужны более мягкие конструкции. Таким образом плоскостопие, увы, неотъемлемая часть нашей жизни, и волей-неволей надо учится жить с ним. А лучшие помощники в этом - СУПИНАТОРЫ.

Лечение переломов пяточной кости

Лечение переломов пяточной кости далеко не решенная проблема современной травматологии, которой в отечественной научной литературе уделяется недостаточно внимания, в основном это публикации 5 и более летней давности. В литературе описываются как наиболее широко используемые это закрытая репозиция, фиксация аппаратами наружной фиксации чаще всего из компонентов аппарата Илизарова, а также аппаратами оригинальной конструкции авторов (аппарат Фишкина, Бессмертного и др).

В зарубежной литературе описывается, как наиболее распространенная, методика закрытой репозиции с последующей фикасацией аксиально проведенным винтом Шанца (метод Essex-Lopresti), а также различные методы открытой репозиции и внутренней фиксации переломов фиксаторами различной коснструкции. Essex-Lopresti предложил при «языкообразных» переломах пяточной кости закрытую репозицию и аксиальную фиксацию винтом Шанца и открытую репозицию с последующей аксиальной фиксацией при раздробленных переломах пяточной кости со смещением. Эта методика эффективна, если имеется большой фрагмент пяточного бугра, включающий заднюю таранно-пяточную суставную поверхность. McReynold для репозиции и внутренней фиксации применял медиальный доступ, объясняя это тем, что принципиально важным является укорочение внутренней стенки пяточной кости. McReynold пытался восстановить ее нормальную высоту, вернуть вдавленный отломок в анатомически правильное положение и удержать результаты репозиции внутренней стенки с помощью скобки.

В зарубежной литературе описываются операции открытой репозиции и внутренней фиксации отломков пластинами различной конструкции. Их основная роль сводится к поддержанию отломков в правильном положении до сращения перелома. По нашему мнению наиболее отвечает этим требованиям пяточная пластина АО. В настоящее время мы используем ее при остеосинтезе переломов пяточной кости со смещением.

Описание операции. Под жгутом производится L-образным наружный доступ к пяточной кости. Возможно использование билатерального доступа L-образный наружный и прямой внутренний, он показан если имеется значительное смещение фрагментов опоры таранной кости (Sustentaculum tali). С помощью проведенного через заднюю часть пяточного бугра винта Шанца производится репозиция задней таранно-пяточной суставной поверхности. Производится ревизия пяточно-кубовидного сустава. После временной фиксации спицами Киршнера и рентгеноконтроля осуществляется остеосинтез пластиной. Рентгеноконтроль. Рана послойно зашивается. Резиновые выпускники. Иод. Спиртовая повязка. Накладывается U-образная гипсовая повязка со стопой. Послеоперационное ведение. На 1 месяц накладывается U-образная гипсовая повязка со стопой. Через 1 неделю после операции больной начинает активные движения в голеностопном и подтаранном суставах. Больной передвигается без нагрузки на оперированную конечность. В последующем гипсовая повязки сменяется съемным ортезом, перераспределяющим нагрузку на передний отдел стопы, позволяющим больному ходить нагружая ногу. Параллельно пациент продолжает осуществлять активные движения без нагрузки весом в голеностопном, подтаранном, Шопаровом и других суставах стопы.

В случае, если имеются субэпидермальные пузыри или значительные сроки после получения травмы мы используем аппарат наружной фиксации из стандартных компонентов аппарата Илизарова. Одно полукольцо накладывается на основание плюсневых костей, второе полукольцо с перекрещивающимися спицами - за пяточный бугор, третье полукольцо за таранную кость, четвертое полукольцо за дистальный метафиз голени. Оппоненты вправе сказать, что подобная конструкция не позволят осуществлять движения в голеностопном суставе, но зато после репозиции, уменьшения болевого синдрома, спадения отека в области пятки можно изготовить из гипса или любого другого материала супинатор позволяющий нагружать конечность.

Будем рады общаться с пациентами и врачами, заинтересовавшихся вышеуказанной информацией.

Коробушкин Глеб Владимирович, (095)135-91-64, E-mail: calcaneus@mtu-net.ru

Переломы мыщелков большеберцовой кости

Переломы мыщелков большеберцовой кости, довольно часты вид патологии среди травматологических больных. Переломы мыщелков, как внутрисуставные переломы затрагивают весь коленный сустав, анатомия которого достаточно сложна. Внутренние повреждения коленного сустава по своему характеру можно разделить на три самостоятельные группы: 1) повреждения около- и внутрисуставных мягкотканных обра-зований (капсулы, связки, хрящ, жировая ткань); 2) внутрисуставные переломы и вывихи костей, образующих коленный сустав; 3) воспалительные и дегенеративно-дистрофические заболевания. Повреждения коленного сустава редко бывают изолированными, обычно превалирует сочетанная травма различных компонентов сустава. Сочетание тех или иных повреждений, их степень и выраженность определяет дальнейшую тактику лечения. В связи с этим следует кратко рассмотреть анатомию коленного сустава. Коленный сустав - сложный сустав. Состоит из трех костей: бедренной, большеберцовой, надколенника. Внутри сустава находятся внутрисуставные крестообразные связки передняя и задняя, они имеют огромное значение в обеспечении функции коленного сустава. Между суставными поверхностями бедренной и большеберцовой костей находятся внутрисуставные хрящи - мениски внутренний и наружный. В менисках, по степени кровоснабжения, разделяют три зоны: красная, розовая и белая. Покрывает коленный сустав, - капсула коленного сустава. Капсула прикрепляется к бедренной кости, большеберцовой кости, к хрящевой поверхности надколенника и к менискам коленного сустава. При переломах мыщелков большеберцовой кости, без оперативного лечения, пациент в будущем обречен на инвалидность. Развивается артроз коленного сустава, проявляющийся сильным болевым синдромом, ограничением подвижности коленного сустава, деформацией сустава, что в свою очередь приводит к частичной или полной инвалидизации. Многолетний опыт кафедры Травматологии и ортопедии РГМУ, показывает что удовлетворительные результаты лечения при консервативной тактики, - единичные случаи. Поэтому, данный вид патологии в соответствии с современной концепцией ведения больных с внутрисуставной костно-травматической патологией, - является прямым показанием для оперативного лечения. Тактика хирургического лечения зависит от типа перелома, его сложности и сопутствующих повреждениях мягкотканных образований коленного сустава. При простых переломах по типу скола применяется остеосинтез двумя винтами. Данная операция хороша своей малотравматичностью. При переломах со смещением применяется остеосинтез опорной пластиной. При переломах с костным дефектом применяется остеосинтез опорной пластиной с предыдущей костной пластикой. При повреждении мягкотканных образований коленного сустава, применяется артроскопия коленного сустава, как с диагностической так и лечебной целью. Чаще всего повреждаются мениски и передняя крестообразная связка. Артроскопически возможно проведение удаление поврежденного мениска, пластики передней крестообразной связки и репозиции перелома мыщелков большеберцовой кости.

Эндопротезирование тазобедренного сустава

Среди значительного количества различных конструкций, применяемых в настоящее время в травматологии, восстановительной хирургии и ортопедии, эдопротезы занимают особое место. Основная причина бурного развития эндопротезирования заключается в том, что пока это единственный способ, с помощью которого можно вернуть к нормальной жизни сотни и тысячи больных с последствиями травм, инфекционных осложнений, асептическими некрозами, ревматоидными артритами, врожденными деформации суставов. В настоящее время существует по крайней мере 60 основных модификаций эндопротезов тазобедренного сустава. Возможно два разных способа эндопротезирования тазобедренного сустава: однополюсное или протезирование только головки бедренной кости и двуполюсное или тотальное (головка и вертлужная впадина) тазобедренного сустава; так же их разделяют по способам крепления ножки протеза - цементный и бесцементный. Однополюсное эндопротезирование головки бедренной кости производят у пожилых больных с оскольчатыми переломами шейки бедренной кости, нерепонируемыми переломами шейки, переломами шейки с вывихом головки бедренной кости, ложных суставах шейки, асептическом некрозом головки бедренной кости с выраженным болевым синдромом и нарушением функции конечности, опухолях головки и шейки бедра, в том числе у молодых (метастазы или первичная саркома). Тотальное эндопротезирование применяется при длительном болевым синдромом у больных старше 60 лет, ревматоидном артрите, болезни Бехтерева, болезни Стилла, деформирующем артрозе различной этиологии, асептическом некрозе головки бедренной кости, несросшихся переломах шейки бедренной кости и чрезвертельных, постсептических, туберкулезных и операционных анкилозах, состояниях после реконструктивных операций, костных опухолях проксимального отдела бедра или вертлужной впадины, наследственных заболеваний( например ахондроплазии). Среди осложнений эндопротезирования следует отметить: ошибки допущенные при операции и подборе протеза, асептическая нестабильность, переломы ножки протеза, параартикулярная оссификация, образование гематомы, местные инфекционные осложнения, обострение хронических заболеваний.