Что мы знаем о вреде курения, и как мы можем помочь курящему человеку? (продолжение)

Патология бронхолёгочной системы


Курение это более высокий риск развития бронхита, эмфиземы, пневмоний и простудных заболеваний. Курение в подростковом возрасте замедляет развитие легких, снижает максимальную функцию легких и увеличивает риск развития ХОБЛ – хронической обструктивной болезни легких.

Во всём мире от ХОБЛ страдают 80 миллионов человек и половина из них умрёт через 10 лет после постановки диагноза. Согласно имеющимся данным ХОБЛ станет 4-ой ведущей причиной смерти к 2030 году.

Но ХОБЛ не только увеличивает смертность, но и снижает качество жизни у живых. ХОБЛ встречается у 35,5% курильщиков и только у 7,8% не курящих. Это связано с деструкцией альвеолярной стенки, гиперсекреции слизи, бронхокострикции и хроническим воспалительным процессом под воздействием табачного дыма.

Курение один из факторов риска развития бронхиальной астмы. При сочетании астмы и курения приступы удушья происходят значительно чаще. У таких больных снижен ответ на медикаментозную терапию - ингаляционные кортикостероиды, что приводит к необходимости увеличивать дозу или даже назначать пероральные кортикостероиды, которые обладают большим количеством побочных эффектов.

Курение приводит к увеличению частоты случаев развития туберкулёза в 2 раза. При курении более 40 сигарет в день риск развития туберкулёза лёгких возрастает в 8 раз, при курении от 21 до 40 сигарет в день риск повышен в 4 раза. 



Роль курения в развитии злокачественных новообразований


К сожалению, врачи во всём мире до сих пор теряются в догадках, по какой всё-таки причине развивается рак, но никто уже не сомневается в том, что у курящих людей он развивается чаще. Причем статистически доказано, что риск развития рака связан не только с самим фактом курения, но с его длительностью и интенсивностью, то есть количеством потребляемых сигарет в день, месяц, год. В табачном дыме содержится более 60 канцерогенов, таких как полициклические ароматические гидрокарбоны, N-нитрозоамины, ароматические амины, альдегиды, фенолы, летучие гидрокарбоны, нитрогидрокарбоны и другие органические и неорганические составляющие. В пересчёте на массу количество канцерогенов в 1 сигарете колеблется от 1 до 3 мг. Одним из наиболее токсичных компонентов табака является кадмий и его уровень повышен в тканях курящего человека в 3 раза. Кадмий приводит к канцерогенезу вследствии повреждения ДНК, что приводит к мутации генов, ингибированию апоптоза, который является природным защитным механизмом от роста дефектных клеток, альтерации экспрессии генов, индукции протоонкогенов, из-за оксидантного стресса, ингибирования метилирования ДНК и активации сигнальных клеток. Также велика роль свободных радикалов, количество которых также повышается в организме на фоне курения. Пероксид водорода и гидроксильные радикалы приводят к повреждению ДНК в виде её разрыва или единичных поломок в цепочке.

У прекративших курить риск развития онкологической патологии снижается, причём риск снижается всё больше на фоне продолжительности абстиненции.


Рак лёгких


Курение – основная причина рака легких, которая увеличивает его риск в 20 раз.

Табакокурение обусловливает 86% случаев рака лёгких у мужчин и 49% у женщин. Риск развития рака лёгких дозозависим: чем больше сигарет человек курит, тем выше его риск заболеть раком лёгких. Так при выкуривании менее 30 пачек в год рис возрастает в 3 раза, при выкуривании от 30 до 59 пачек риск возрастает уже в 9 раз, а при выкуривании от 60 и более риск возрастает уже в 20 (!) раз. Также предвестником развития рака лёгких является диагностика хронической обструктивной болезни лёгких. При прекращении же курения риск рака лёгких значительно снижается, причём чем дольше период абстиненции, тем выраженнее снижается риск. По отношению к тем, кто бросил до 5 лет назад, риск у бросивших 30 лет назад в 7 раз ниже. По сравнению с некурящими риск рака лёгких выше всего 3 раза у бросивших более 5 лет тому назад. А ведь при раке лёгких пятилетняя выживаемость составляет всего от 8 до 14%. 


Рак ротовой полости, ротоглотки и гортани


Около 70% случаев рака ротовой полости ассоциировано с курением. У курящих рак ротоглотки развивается в 7 раз чаще, чем у некурящих. Причём рак этой локализации довольно часто выявляется лишь на поздних стадиях, когда что-либо кардинально изменить уже невозможно. Пятилетняя выживаемость при этих видах рака составляет менее 50%.  Подозрительными на процесс малигнизации в ротовой полости и ротоглотки являются следующие симптомы: не заживающие язвенные дефекты, уплотнение или утолщение тканей в области рта и шеи, наличие постоянного белого или красного «пятна» в ротовой полости, затруднение жевания и глотания. Рак гортани более чем в 20 раз чаще развивается у выкуривающих 40 и более пачек сигарет в год и в 9 раз чаще у выкуривающих от 20 до 29 пачек в год, чем у некурящих. Связь развития рака гортани и курения объясняют мутацией гена ТР 53, которая происходит под воздействием полициклических ароматических углеводородов, которые входят в состав табачного дыма.


Рак органов пищеварительной системы


У курящих риск развития рака пищевода в 3 раза выше, чем у некурящих. И хотя при прекращении курения риск значительно снижается, он всё равно даже через 10 лет после прекращения курения в 2 раза выше, чем у тех, кто никогда не курил. Аденокарцинома кардиального отдела желудка развивается у курящих в 2 раза чаще, а дистального отдела в 1,5 раза чаще. Риск рака поджелудочной железы повышен в 3 раза при выкуривании более 40 сигарет в день, при выкуривании меньшего количества он повышен в 1,6 раза у мужчин и в 1,7 раза у женщин, то есть риск рака поджелудочной железы прямо пропорционален интенсивности курения. При прекращении курения риск развития рака поджелудочной железы снижается на 50% через 3-10 лет после прекращения курения.  


Рак мочевого пузыря и почек


Курение является одним из главных факторов риска развития рака мочевого пузыря. Среди больных с данной патологией до её развития курили 50% мужчин и 23% женщин. Риск рака мочевого пузыря в 3 раза выше у курящих. И даже после прекращения курения риск остаётся в 2 раза выше, чем у тех, кто никогда не курил. Риск развития рака почки выше 2 раза у мужчин, которые курят более 20 сигарет в день и в 1,6 раза выше при курении от 1 до 9 сигарет в день. Риск развития рака почки снижается при прекращении курения, причём у тех, кто бросил более 10 лет назад риск на треть меньше, чем у тех, кто бросил менее 10 лет назад.


Рак яичников и шейки матки


Риск развития рака шейки матки в 3 раза выше у женщин, которые курят более 17 сигарет в день и в 2 раза выше при курении от 11 до 16 сигарет. Развитие рака шейки матки связывают как с курением, так с инфицированием вирусом папилломы человека. При наличии вируса папилломы человека и курящей женщины риск развития ещё выше. То есть эти факторы оказывают взаимопотенцирующее действие. Среди продуктов табачного дыма на развитие рака шейки матки непосредственно влияют NNK, полициклические ароматические углеводороды и бензопирин, которые накапливаются в тканях цервикального канала и приводят к мутации ДНК.

Риск развития рака яичников в 3 раза выше у курящих женщин. При прекращении курения через 5 лет риск остаётся повышенным уже только в 1,7 раз, и в дальнейшем он продолжается прогрессивно снижаться.


Злокачественные опухоли крови


Связь развития лейкоза с курением связывают в воздействием на систему кроветворения таких компонентов табачного дыма как бензен, уретан, 1,3 – бутадион, N- нитрозо – N – бутиламин и стерен. Наиболее канцерогенным из этих веществ является стерен. Считается, что именно его воздействие связано с развитием от 10 до 50% случаев лейкоза у курящих. Статистически подсчитано, что только острый миелобластный лейкоз развивается у курящих в 1,4 раза чаще, и даже после прекращения курения в 1,2 раза чаще, чем у тех, кто никогда не курил. Повышения частоты случаев неходжкинской лимфомы на фоне курения не доказано, но смертность больных с данной патологией при сопутствующем курении выше 1,6 раз при выкуривании более 31 пачки сигарет в год и в 1,25 раза при выкуривании от 14 до 31 пачек в год. При прекращении же курения выживаемость значительно улучшается, почти в 2 раза через 10 лет от прекращения курения.


Дерматологическая патология


В настоящее время в связи с интенсивным развитием эстетической медицины большое внимание уделяется влиянию курения на внешний вид пациента. Да и самому пациенту далеко не безразлично, какое внешнее впечатление он производит на окружающих. Так что знание о влиянии курения на изменения кожи важно и с психологической точки зрения для воздействия на мотивацию прекращения курения. Причём в условиях современного общества этот аспект может оказаться решающим фактором в решении прекратить курить не только у женщин, но и мужчин.

У курящего человека изменяется ногтевая пластина, со временем она становится исчерченной и обесцвечивается. Кожа лица приобретает серый оттенок, может быть гиперемирована, на ней развиваются большие камедоны и рано появляются морщины. У мужчин при длительном курении обесцвечиваются усы.

У курящего человека плохо заживают кожные повреждения, из-за снижения кровотока, вследствие чего нарушаются репаративные процессы и иммунный ответ на инфекционный агент. Чаще развиваются гнойные осложнения ран, в том числе и послеоперационных. Так из 132 пациентов после абдоминопластики по поводу вентральной грыжи гнойные осложнения были выявлены у 48% курящих и только у 15% некурящих больных. При прекращении курения риск развития гнойных осложнений значительно снижается.

И это не говоря уже о том, что у курящих на 50% повышен риск развития плоскоклеточного рака кожи. 


Эндокринная патология


Курение является значимым фактором риска развития заболеваний щитовидной железы. У курящих риск развития диффузного токсического зоба (болезнь Базедова, болезнь Грейвса) на 45% выше, чем у некурящих, узлового зоба на 28% и аутоиммунного гипотиреоза на 23%. Причём риск развития болезни Грейвса особенно велик у женщин, которые выкуривают более 25 сигарет в день. Риск в данном случае повышен в 2,5 раза. У курящих же от 1 до 14 сигарет в день риск повышен только в 1,5 раза. То есть в данном случае мы опять сталкиваемся с дозозависимостью развития заболевания. У курящих лиц с диффузным токсическим зобом тяжелее течёт заболевание, симптомы более выражены и субъективно хуже переносятся, высока частота случаев развития офтальмопатии. При прекращении курения риск развития болезни Грейвса уменьшается, и остается повышенным в среднем в 1,3 раза.

Риск развития гипотиреоза у курящих женщин повышен в 4 раза, что подтверждено 12 летним исследованием на 1462 женщинах.

В настоящее время настоящим бичом человечества стал диабет. Достаточно удивительно, но обнаружена тесная связь между развитием инсулинорезистентности и, в дальнейшем диабета, и курения. Объясняют это следующими патофизиологическими последствиями курения. При курении повышается уровень свободных жирных кислот и свободных радикалов и их высокий уровень может приводить к снижению чувствительности тканей к инсулину.  Выявлено, что по сравнению с некурящими, у курящих лиц того же возраста и пола  уровень С-пептида и инсулина выше, также как выше уровни триглицеридов и ниже уровни холестерина ЛПВП.  Также предполагается прямое токсическое действие табака на поджелудочную железу. У курящих риск развития сахарного диабета в 1,5 раза выше, чем у некурящих. После прекращения курения риск остаётся повышенным в 1,2 раза через 10 лет после прекращения курения и приближается к некурящим только через 20 лет абстиненции.

Не мене актуальной чем проблема диабета на данным момент является проблема остеопороза. Эта проблема важна как с чисто медицинской точки зрения, так с экономической. Развитие патологических переломов приводит к длительной потери трудоспособности и необходимости дорогостоящего лечения. Выявлено, что курение является фактором риска развития остеопороза у женщин в постменопаузе. В предменопаузальном периоде, что интересно, курение не оказывает принципиального влияния на плотность костной ткани, данные денситометрии не имеют существенных различий. Но в постменопаузе влияние курения на развитие остеопороза показывает себя в полной мере. У шестидесятилетних курящих женщин риск выше на 17%, чем у некурящих, а у семидесятилетних риск выше уже на 41%. Плотность костной ткани уменьшается дополнительно на 2% у курящих женщин, по сравнению с некурящими за каждые 10 лет жизни. Таким образом плотность костной ткани к 80 годам на 6% ниже у лиц, потребляющих табак, чем у тех, кто никогда его не употреблял. Также вновь выявляется дозозависимость между степенью развития остеопороза и количеством и длительность выкуриваемых сигарет. Риск развития переломов в постоменопаузе у курящих выше на 50%.


Нефрологическая патология


У курящих риск развития хронической патологии почек в 2 раза выше, чем у некурящих. Причём этот эффект курения опять таки дозозависим, достигая своего максимума через 40 лет от момента начала курения при выкуривании более 30 сигарет в день. Как известно, протеинурия является маркёром патологии почечного барьера. У курящих лиц протеинурия малой интенсивности (+) развивается в 2,4 раза чаще, чем у некурящих, и даже при прекращении курения в 1, 7 раз чаще. Протеинурия средней интенсивности (++) развивается в 3,3 раза чаще у курящих и в 2,7 раза чаще у бросивших курить. Вследствии большей склонности курильщиков к хронической почечной патологии у них в 2 раза чаще снижена скорость клубочковой фильтрации и чаще развивается хроническая почечная недостаточность.


Стоматологическая патология


Одной из главных причин вторичной адентии является периодонтит, который развивается у курящих в 4 раза чаще, чем у некурящих. Развитие вторичной адентии опять влечёт за собой огромный хвост материальных и эстетических проблем. Существует прямая зависимость между количеством выкуриваемых в день сигарет и риском развития периодонтита. Так, при курении 31 или более сигарет в день риск повышен в 6 раз, а при курении от 10 до 19 сигарет в день всего в 3 раза. Также при длительном курении в полости рта на дёснах развивается пигментация, имеется хронический никотиновый стоматит.


Психиатрическая патология


Курение является фактором риска развития и психических нарушений. Риск развития тяжёлой депрессии выше у курящих в 3,2раза, панических расстройств в 2,6 раз, дистимии в 3,6 раза, а агорафобии в 4,4 раза. Риск развития депрессии у молодых курильщиков выше в 3,9 раза, чем у некурящей молодёжи. Причём риск развития, например, глубокой депрессии почти в 3 раза повышен при наличии непосредственной зависимости, на фоне курения без диагностированной зависимости от него. У людей с уже диагностированными психическими заболевание курение крайне широко распространено, продолжая наносить вред из психическому состоянию и кошельку. Больные с психиатрической патологией тратят 27% от своего месячного бюджета на покупку сигарет. В Англии 58% больных с депрессией курят, что в 2 раза выше чем в общей популяции (26% курящих). Это связано с субъективным ощущением уменьшения симптоматики у больного. При попытке бросить при сочетании с депрессией часто развивается тяжёлый синдром отмены, что приводит к рецидиву и малой вероятности прекращения курения. Курения становится препятствием для построения отношений с окружающими, получения работы и жилья. При сопутствующей психиатрической патологии выше не только распространённость, но и интенсивность курения. Количество выкуриваемых сигарет в день составляет в среднем 26 штук против 22 у психически здорового населения. Среди курящих лиц выше уровень распространённости суицидов, достигая 57 случаев на 100000 населения при курении 25 и более сигарет в день против 23 случаев на 100000 у некурящих. При курении от 15 до 24 сигарет число случаев составляет 33 на 100000 населения и 26 при курении от1 до 14. Даже после прекращения курения риск суицида остаётся повышенным, составляя 29 случаев на 100000 населения. Столь широкую распространённость суицида у курящих объясняют сниженным у них уровнем серотонина, о чем свидетельствует снижение у них CSF 5-HIAA, который является индексом функции серотонина.  Также часто курение сопутствует депрессии и эти два фактора, усиливая друг друга, также могут приводить к суициду. А также приводя к более частому развитию рака и знанию о этом диагнозе, который ассоциируется у больного с полной безысходностью и обреченностью, курение может быть статистически более частым фактором, встречающимся среди совершивших суицид. Число случаев суицида имеет прямую зависимость с количеством выкуриваемых в день сигарет, достигая своего пика при курении 40 и более. Дополнительными факторами риска для развития суицида у курящего человека является сопутствующая депрессия и сочетанное с табаком употребление других психотропных веществ. Но наибольшее распространение среди всех лиц с психической патологией курение распространено среди больных с шизофренией. Среди них курят от 70 до90%  больных. По сравнению с общей популяцией среди больных шизофренией курение встречается в 3 раза чаще. Больные шизофренией в 2 раза чаще страдают и умирают сердечно сосудистой патологии. Среди них сердечно-сосудистыми заболеваниями страдают от 50 до 75%. И хотя это связано и не только с курением, но и с большей распространённостью ожирения, гиперхолестеринемии, артериальной гипертензии и диабета, курение играет в этом континууме не последнюю роль. Уменьшение симптоматики на фоне курения улучшает когнитивные функции, что является положительным подкреплением для продолжения курения. В тоже время у курящих лиц выше клиренс психотропных препаратов, из-за чего необходимо повышать их дозу для достижения эквивалентного не курящими уровня в плазме крови. Вследствие указанных выше особенностей лицам с шизофренией труднее прекратить курить. В качестве препаратов выбора для помощи по прекращению курения являются никотин-замещающие препараты.

Тревожные расстройства также чаще встречаются среди курящих, будучи повышенным в 2,4 раза у больных с зависимостью от никотина, и в 1,4 раза у курящих, но без никотиновой зависимости. Это связано с так называемым «успокаивающим» эффектом курения, который субъективно улучшает симптоматику. И в тоже время доказан анксиогенный эффект никотина, который и приводит к повышению уровни тревожности. Панические расстройства встречаются у курящих в 3 раза чаще, чем у некурящих.

Также важно учитывать, что у пациентов с психиатрической патологией, которые курят ниже лечебный комплаенс. А значит им сложнее оказать грамотную помощь и облегчить тем самым симптоматику. За поиском облегчения они вновь обращаются к сигарете. И так образуется замкнутый круг.


Что мы знаем о вреде курения, и как мы можем помочь курящему человеку? (продолжение 2)