Поделиться


Что мы знаем о вреде курения, и как мы можем помочь курящему человеку? (продолжение)

Лечение


Табакокурение следует рассматривать и лечить как хроническую болезнь: учитывать периоды обострения и ремиссии, планировать лечение на долгий срок вперёд, предполагать возможность внезапных обострений. Целью лечение курения является достижение абстиненции от курения . Но усилий одних лишь медиков в развитии осознания курения как болезни мало. Необходимо изменения общегосударственного отношения к курению: изменение налогов, организация зон, свободных от курения и т.д. Только общими усилиями возможно подвигнуть курильщика искать пути к избавлению от зависимости.

70% курильщиков посещают каждый год врача и как минимум 1/3 стоматолога, прочие встречаются с врачами на предприятиях, фельдшерами, медсёстрами, аптекарями и прочими медиками. Так что практически любой курильщик сталкивается с медицинским работником и у любого медицинского работника есть возможность выявлять и лечить курильщика.  Хотя  как и при любом хроническом заболевании при курении профилактика – залог успеха. А если предотвратить не удалось? Придётся лечить!

Благодаря грамотной организации службы по прекращению курения в Великобритании в 2006-2007 гг. бросили курить 56% курящих женщин и 44% курящих мужчин. Это более 300000 женщин и  более 250000 мужчин. Такое повсеместное прекращение курения связывают с широким распространением медикаментозных средств лечения, так в Англии за 2006-2007 гг. было выписано 119000 рецептов на Зибан (торговое название бупропиона) и 1938000 на различные никотинзамещающие средства. Такое широкое обращение за помощью для прекращению курения связано с огромной пропагандой о отрицательном влиянии курения в обществе как посредством средств массовой информации (антиреклама), так и посредством обращения внимания пациентов врачами и другими медицинскими работниками. Но главное уровень осознания пагубности курения в развитых странах уже настолько высок в обществе, что сами бывшие курильщики стимулируют нынешних на прекращение курения. В менее цивилизованных странах, в том числе и в России, несмотря на достаточной большой объём информации, до адресатов он доходит редко и ещё реже воспринимается как руководство к действию. Это относится как к врачам, которые до сих пор отводят проблеме курения  должной роли, так и к курящим, которые недооценивают степень опасности никотина для своего здоровья и перспектив на будущее…     


А если для начала просто поговорить?


Первый шаг в лечении табакокурения – это выявление курильщика. Любому человеку на приёме, в палате и при любом другим контакте следует задать  2 вопроса: «вы курите?», «вы хотите бросить курить?». Причём при отрицательном ответе на второй вопрос пациента надо максимально мотитвировать к отказу от курения.  


Даже десятиминутная беседа с больным может привести к выраженным изменениям в отношении пациента к курению. Причём важно проводит эти беседы при каждой встрече с больным.


Существуют статистические доказательства, что:

  • даже короткая (3 минуты) беседа имеет эффект
  • подтверждена взаимосвязь между степенью интенсивности влияния на больного и результатом
  • даже если пациент не желает бросать сейчас, под влиянием врача увеличивается вероятность появления такого желанию в будущем
  • на курильщика оказывают влияние не только врачи но и средства массовой информации, страховщики и т.д.
  • имеются доказательства, что больные, которым помогают бросить курить более удовлетворены медицинским обслуживанием
  • лечение табакокурения экономически выгодно

Существует стратегия 5 А в выявлении и лечении курильщиков.

1. Ask: спросите о курении? Выявляйте курильщиков на каждом визите и заносите данные о них в медицинскую документацию.

2. Advise: посоветуйте бросить. Дайте пациенту понять, что бросить курить – необходимо.

3. Assess: оцените желание пациента бросить курить. Желает ли пациент сейчас бросить курить?

4. Assist: помогите бросить курить. Если пациент хочет бросить курить, окажите ему медикаментозную и психологическую помощь. Если пациент сейчас не желает сейчас бросать курить, увеличьте его мотивацию предпринять такую попытку в будущем.

5. Arrange: поддержите после бросания. Если пациент хочет бросить курить организуйте ему визиты, через неделю от прекращения курения. Если пациент не желает бросить курить, продолжайте влиять на него на последующих визитах.


Если пациент не хочет бросать курить?


Все медики должны мотивировать пациентов бросить курить. Медицинский персонал должен вести просветительскую работу о вреде курения и о пользе его прекращения. Надо предложить больному бросить и оценить его готовность предпринять попытку избавления от зависимости. Многие не хотят бросать из-за недостатка информации о пагубности курения, отсутствия средств на лечение, страха перед абстинентным синдромом. Или же больные боятся повторной неудачи, после предыдущих безуспешных попыток бросить. С такими пациента надо в первую очередь разговаривать, мотивируя и убеждая их бросить курить. В процессе беседы надо оценить отношение пациента к курению и выявить возможную двойственность в этом отношении. Эксплуатируя эту двойственность можно попытаться разубедить пациента продолжать курить. Также важно развитие импатии у пациента к врачу, которую также надо формировать в процессе беседы.


Немедикаментозное лечение.


К видам немедикаментозного лечения относят консультирование в обоих его видах ( то есть практическое консультирование (решение проблем) и поддержка), а также акупунктуру и гипноз. В процессе консультирования необходимо выявить те факторы у пациента, которые могут помешать ему бросить курить или привести к рецидиву, выработать у пациента практические навыки по поведению в проблемных ситуациях, таких как сниженное настроение, повышенная раздражительность и изменение стиля жизни в общем из-за прекращения курения. Также во время консультирования больному надо предоставить информацию о последствиях курения, способах прекращения и синдроме отмены. После принятие решения о прекращении курения пациента необходимо поддерживать в этом его начинании, интересоваться его чувствами и эмоциями в процессе курения, его проблемами и опасениями. Врач должен предлагать свою помощь и быть готовым её оказать. Конечно, надо трезво оценивать, что врач - не психолог, но любой человек способ поддержать другого, а уж врач тем более. А психологическая поддержка крайне важна в любой сложной ситуации, коей по сути является прекращение курение.

Говоря о акупунктуре, согласно последним данным, сама по себе она не эффективна для лечения табачной зависимости и имеет лишь эффект по типу плацебо.

Говоря о гипнозе следует заметить, что также не существует значительной доказательной базы о его эффективности. Хотя в последнее время появляются предварительные данные, указывающие на его пользу. Так что с применением гипноза вопрос до конца не решён и только время покажет будет ли он применяться. 


Каков наилучший способ мотивировать бросить курить?

Дать совет бросить курить по медицинским причинам или предложить лечение? Проведенные исследования (Кохрановский обзор эффективности советов врача, Кохрановский обзор эффективности никотин-заместительной терапии) показали, что предложение медикаментозного лечения эффективнее по сравнению с советом.


табл. 7

Медикаментозное лечение


Доказано, что проведение медикаментозного лечения значительно повышает эффективность борьбы с никотиновой зависимостью.

Важную роль играет никотин-замещающая терапия: различные никотиновые жевательные резинки, пластыри и т.п., которые уменьшают тяжесть симптомов при абстиненции. Особенно это важно при повторных попытках бросить у тех курильщиков, которые уже испытывали тяжёлый синдром отмены. Причём заместительная терапия более эффективна у мужчин, у женщин же предпочтительно использовать бупропион SR (на территории РФ не применяется)  или варениклин (Чампикс). Причём никотинзамещающая терапия, а также бупропион SR и варениклин могут применяться длительно (до 6 месяцев). Возможно проведение комбинированной медикаментозной терапии. Положительным является сочетание никотинзамещающей терапии и бупропиона, а вот сочетание никотинзамещающей терапии с варициклином повышает частоту развития побочных эффектов, таких как головная боль, тошнота и т.п.  При противопоказаниях к никотинзамещающей терапии и бупропиону и варениклину возможно применение клонидина и нортриптилина.


Применение никотин-содержащей жевательной резинки.

Является препаратом первой линии для лечения никотиновой зависимости. Должна использоваться с осторожностью у больных, недавно перенесших острый инфаркт миокарда, у больных с тяжёлыми нарушениями ритма или с нестабильной стенокардией. Наиболее распространёнными побочными эффектами являются раздражение слизистой рта, икота, диспепсия, боль в жевательных мышцах. Жевательная резинка в двухмиллиграммовой дозировке должна применяться у лиц, которые курили менее 25 сигарет в день, четырёхмиллиграммовая – у лиц, употреблявших более 25 сигарет в день. Пациенты должны употреблять одну пластинку каждые 1-2 часа в течение первых 6-ти недель. Продолжительность курса лечения до 12 недель с максимальной суточной дозой 24 пластинки в день. 


Применение никотинового ингалятора.

Является препаратом первой линии для лечения никотиновой зависимости. Должен использоваться с осторожностью у больных, недавно перенесших острый инфаркт миокарда, у больных с тяжёлыми нарушениями ритма или с нестабильной стенокардией.

Наиболее распространёнными побочными эффектами являются раздражение слизистой полости рта и ротоглотки, кашель и ринит. Эти побочные эффекты обычно кратковременны и проходят при дальнейшем использовании препарата. В день применяют от 6 до 16 картриджей, каждый из которых содержит 4 мг никотина. Рекомендованная продолжительность терапии – до 6 месяцев.


Применение никотиновых пастилок.

Является препаратом первой линии для лечения никотиновой зависимости. Должна использоваться с осторожностью у больных, недавно перенесших острый инфаркт миокарда, у больных с тяжёлыми нарушениями ритма или с нестабильной стенокардией.

Наиболее распространёнными побочными эффектами является  тошнота, икота и изжога, иногда – головная боль и кашель. Двухмиллиграммовые пастилки рекомендованы пациентам, которые курят первую сигарету более чем через 30 минут после пробуждения, четырёхмилиграмовые – до 30 минут. Как правило употребляют 9 пастилок в день в течении первых 6-ти недель. Курс лечения – до 12 недель, не более 20 пастилок в день.


Применение назального никотинового спрея.

Является препаратом первой линии для лечения никотиновой зависимости. Должен использоваться с осторожностью у больных, недавно перенесших острый инфаркт миокарда, у больных с тяжёлыми нарушениями ритма или с нестабильной стенокардией.

Наиболее распространёнными побочными эффектами являются реакции со стороны слизистой носа и дыхательных путей в виде их раздражения, изменения обоняния. Никотиновый назальный спрей может вызывать зависимость. Используется в дозе 0,5 мг в одну ноздрю, 1 мг в сумме за 1 раз. В час спрей применяют 1-2 раза или больше, по необходимости. Минимально применяют 8 доз в день, максимально – 40 доз в день (5 доз в час). Рекомендованная продолжительность терапии – 5 – 6 месяцев.


Применение никотинового пластыря.

Является препаратом первой линии для лечения никотиновой зависимости. Должен использоваться с осторожностью у больных, недавно перенесших острый инфаркт миокарда, у больных с тяжёлыми нарушеними ритма или с нестабильной стенокардией.

Наиболее распространёнными побочными эффектами являются раздражение на коже, иногда бессонница или кошмары. Продолжительность применения – до 8 недель.


Применение бупропиона SR (на территории РФ на данный момент не применяется).


Бупропион SR является препаратом первой линии для лечения никотиновой зависимости. Выпускается с 2000 года. Обычно хорошо переносится пациентами, основные побочные эффекты – сухость во рту и бессонница. Препарат начинают принимать за 1-2 недели до прекращения курения с дозы 150 мг каждое утро в течении 3-х дней, затем по 150 мг дважды в день. Приём по 150 мг дважды в день должен продолжаться в течение 7-12 недель.   


Применение варениклина (Чампикс).

Варениклин является препаратом первой линии. Является безрецептурным препаратом, что повышает его доступность населению. Варениклин связывается с альфа4бета2 нейронными никотиновыми рецепторами и стимулирует их, но в значительно меньшей степени, чем никотин. И в тоже время варениклин обладает к ним более высоким сродством, чем никотин и имеет более длительный период полувыведения. То есть связывание препарата с этими рецепторами позволяет уменьшить тягу к курению и синдром отмены  и одновременно приводит к уменьшению эффекта получения удовольствия от курения. Таким образом при курении теряется удовольствие от него, вследствии заблокированности рецепторов и никотину прсто нечего стимулировать и уменьшается выраженность синдрома отмены (всё таки стимуляция рецепторов хоть и меньшая чем никотином, но всё таки есть). Наиболее частым побочным эффектом является тошнота (28% пациентов), которая далее чаще всего  регрессировала на фоне продолжения терапии и была легко или умеренно выражена.  Препарат должен использоваться с осторожностью у больных, с выраженным нарушением функции почек или на гемодиализе. Не рекомендовано употребление препарата водителями. В редких случаях на фоне употребления препарата возможно развитие депрессии, изменение поведения и попытки суицида. Другие побочные эффекты – тошнота, бессонница и ночные кошмары. Приём препарата начинают за неделю до прекращения курения в дозировке 0,5 мг в день в течении трёх дней, затем 0,5 мг в день в течение трёх дней, затем по 1 мг 2 раза в день в течении трёх месяцев. Курс лечения может продолжаться до 6 месяцев.  При плохой переносимости препарата возможно снижении дозы до 0,5 мг 2 раза в день.

Учитывая отсутствие бупропиона на территории РФ, варениклин становится препаратом выбора у всех больных, с противопоказаниями к никотинзамещающей терапии. То есть во первых, у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, которых среди курильщиков огромное число.


Применения клонидина.

Клонидин является препаратом второй линии.  Является нерецепторным антагонистом никотина. Не рекомендован для применения у лиц, выполняющих сложную и опасную работу, например вождение автотранспорта, из-за сопутствующего седативного эффекта. Наиболее распространёнными побочными эффектами являются сухость во рту, головокружение, сонливость, запоры. Клонидин обладает антигипертензивным действием. Имеется синдром отмены, что обуславливает необходимость снижения дозы в течение двух-четырёх дней во избежание резкого подъёма АД.  В день принимают от 0,15 до 0,75 мг перорально или от 0,1 до 0,2 мг трансдермально в сутки. Курс лечения длится от 3 до 10 недель.


Применение нортриптелина.

Нортриптелин является препаратом второй линии. Наиболее распространёнными побочными эффектами является сухость во рту, седация, расплывчатость зрения, задержка мочи, головокружение, тремор рук. Его применение не рекомендовано у лиц, выполняющих сложную умственную и физическую работу. Препарат должен применяться с осторожностью у лиц с кардиальной патологией из-за возможного развития аритмий и ухудшения сократимости миокарда. Прием препарата начинают с 25 мг в день, доводя постепенно  до 75-100 мг в день. Продолжительность курса 12 недель, может быть увеличена до 6 мес.


Лечение «особых» групп населения.


У ВИЧ-инфицированных проблема лечения является крайне актуальной, так как курение повышает у них риск развития пневмоцистной пневмонии и других оппортунистических инфекций. У данной группы пациентов эффективно проведение консультирования в сочетании с медикаментозной терапией. У лиц с низким социально-экономическим уровнем и с низким уровнем образования крайне эффективно проведение консультирования, так как у них довольно часто просто не хватает информации о последствиях курения. У лиц с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы в качестве медикаментозной терапии за рубежом рекомендовано применение бупропиона  SR. У лиц с лёгочной патологией применяют  консультирование в сочетании со всеми видами медикаментозной терапии. У курильщиков старше 50 лет показана эффективность сочетания консультировании, психологической поддержки и никотинового пластыря. У лиц с депрессией применим нортриптилин и бупропион SR, причём данные препараты являются препаратами выбора и у пациентов с депрессией в анамнезе. У больных шизофренией эффективно сочетание бупропиона SR  и никотинзамещающих препаратов. У женщин выявлена высокая эффективность никотинзамещающей терапии. У лиц, которые курят менее 10 сигарет в день достаточно только проведение психологического воздействия, применение у них никотинзамещающей терапии не показало более высокой эффективности по сравнению с плацебо. У беременных женщин крайне эффективным является психосоциальное воздействие, консультирование, в том числе и телефонное, психологическая поддержка после прекращения курения также необходима. Применение никотинзамещающей терапии не показало более высокой эффективности, чем применение плацебо. Хотя множество исследований показали её безопасность во время беременности. У лиц, которые опасаются набора веса после прекращения курения или склонны к полноте, помимо психологического воздействия рекомендовано применение никотинзамещающей терапии или бупропиона SR или их комбинации. Также при прекращении курения стоит рекомендовать умеренные физические упражнения (45 минут упражнений в день), потребление овощей и фруктов и ограничение потребления алкоголя.   


Это осталось в прошлом.


Никакие другие антидепрессанты, кроме нортриптилина и бупропиона SR  не рекомендованы в настоящее время для применения у лиц, которые пытаются прекратить курить. Так в процессе исследований по применению серталина и флюоксетина (ингибиторы обратного захвата серотонина) в качестве медикаментозной терапии не было выявлена их эффектовность по сравнению с плацебо. Также не подтвердили свою эффективность и анксиолитики, которые ранее применялись для уменьшения соматической симптоматики и снятия тревоги. Также сейчас не рекомендованы для применения бета-блокаторы и бензодиазепины. Ранее широко применяемый антагонист опиоидных рецепторов налтрексон также утратил свою актуальность. В процессе исследований он также не показал свою эффективность при сравнении с плацебо. а также он не доказал повышения эффективности терапии при добавлении его к никотиновому пластырю. Мекамиламин также не сумел продемонстрировать своей пользы как в монотерапии, так и при комбинации с никотиновым пластырем.


Ваш пациент недавно бросил курить…


Помощь недавно бросившим.


Пациент, который недавно бросил курить, находится в группе высокого риска возобновления курения.

Завышенные ожидания, говорим мы.

Хотя большая часть рецидивов происходит уже в ходе процесса прекращения курения, но случаются и спустя месяцы и годы после бросания. Для предотвращение возможных рецидивов наилучшей стратегией является использование медикаментозных средств. Однако однозначно надёжного метода не существует. Недавно бросившим лицам надо напоминать о пользе прекращения курения и помогать решать проблемы, возникшие из-за этого прекращения. Основными проблемами является отсутствие психологической поддержки, плохое настроение, депрессия, набор веса. Для решения этих проблем следует проводить консультирование пациента, назначение дополнительной медикаментозной терапии.  Бывших курильщиков следует поощрять за все их успехи в преодолении зависимости и поддерживать в них желание воздерживаться от курения.  При встрече врача с пациентом, который испытывает тяжёлый синдром отмены и не получающего при этом заместительной терапии, врач должен поставить вопрос о её назначении. Кроме того, некоторые проблемы связанные с прекращением употребления табака могут требовать самостоятельного лечения.


И хотя все мы понимаем, что одно из наиболее экономически оправданных из всех медицинских воздействий – это официальные запреты,  но нет ничего более ценного, чем советы врача: ясные, убедительные, ориентированные на конкретного пациента, четкие и без осуждения.

«Дьявол не может продавать крест»… курящий врач не может давать советы по отказу от курения.



СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

1. N Engl J Med 2009; 360 (2): 150-9

2. Хоббард Р., Льюис Р. и др. «Контроль курения», 2005; 14:416-421

3. Tobacco Control 2006; 15 (2): 125-130

4. J Occup Environ Med 2007; 49 (4): 453-460

5. J Cardiovasc Risk 1999; 6: 2007-11

6. Drugs 2002; 62 Suppl 2:1-9

7. Мировая статистика здравоохранения. Женева. ВОЗ. 2007

8. Global Healthcare Alliance for Treatment of Tobacco Dependance.14–15 November 2009; Athens, Greece

9. Treating Tobacco Use and Dependence: 2008 Update. U.S. Department of Health and Human Services. Public Health Service. May 2008